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Los 5 por qué

Análisis de Causa Raíz

Por Nathanael Okhuysen

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"A falta de un clavo" el reino se perdió. "
Proverbio

Los 5 por qué de Sakichi Toyoda

Cuando algo sale mal, especialmente en una organización grande, puede haber un instinto de apuntar con los dedos y echar la culpa. Esto probablemente no es la mejor manera de evitar que el problema surja en el futuro sin embargo. Sakichi Toyoda, el fundador de Toyota Motor Company, desarrolló el proceso "5 Whys", un tipo de análisis de causa raíz, para identificar y solucionar los problemas que surgieron dentro de la compañía. Desde entonces ha sido ampliamente adoptado como parte de la fabricación lean, Kaizen, y la metodología Six Sigma.

Cualquier persona que haya sido alrededor de un niño de tres años inmediatamente reconocerá los fundamentos de una investigación de 5 Whys. Como su nombre indica, el trabajo principal del análisis es seguir preguntando "¿por qué?" Hasta que se alcanza la causa raíz de un problema. No hay ninguna regla que debe detener a los cinco, pero por lo general dentro de cinco repeticiones es suficiente.

Pasos de un análisis de 5 por qué

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Articular el problema

Antes de que usted pueda preguntar porqué ocurrió un problema, es necesario articular cuáles es el problema. El problema debe ser lo más específico posible sin simplificarlo. Esta especificidad ayuda a asegurar que todos puedan ponerse de acuerdo sobre cuál es el problema en realidad es y evitar los ciegos y el elefante situaciones.

Más allá de estar de acuerdo sobre cuál es el problema, todos los involucrados deben entender, al menos a un nivel básico, cuál es el problema. Si la formulación del problema es demasiado técnica, la investigación puede no incluir a todos en la mesa. Si es demasiado vaga o amplia, la investigación se volverá confusa e improductiva.


Crear una cadena causal

Una vez que el problema ha sido articulado, el interrogatorio comienza. Como su nombre indica, este es el corazón de la investigación. Comenzando con el problema, pregunte por qué ocurrió. El problema es un efecto, tratar de articular la causa de ello.

Es esencial que este proceso se tome lentamente. Saltar a las conclusiones invita al error y los riesgos de combinar los síntomas y las causas. Una vez completada, cada conexión será lógicamente sólida y la causa raíz puede ser rastreada al problema por una serie de "y por lo tanto" declaraciones.

Es necesario que cada "¿por qué?" Se responde con una causa que es tanto necesaria como suficiente para provocar el paso anterior. "Necesario" significa que si no fuera por la causa, el efecto no ocurriría. "Suficiente" significa que la causa es suficiente para que el efecto ocurra por sí solo. Si no hay una causa suficiente singular, podría ser necesario perseguir dos líneas de investigación paralelas o considerar utilizar un método de solución de problemas diferente.

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Identificar una causa raíz

Después de cinco (o más) iteraciones de "¿por qué?", ​​Una causa raíz debe ser alcanzada. Si el análisis ha sido realizado correctamente, la eliminación de esta causa raíz evitará el error en el futuro. Esto puede comprobarse comenzando con la causa raíz y trabajando de nuevo la cadena de causalidad.

La causa raíz siempre debe apuntar al proceso. Este es un aspecto esencial, pero a menudo se pasa por alto el método de 5 por qué. Un adagio común en esta vena es: "la gente no falla, los procesos lo hacen". Del mismo modo, no es útil señalar causas de raíz que están fuera de nuestro control, como culpar al problema en un tornado. Los procesos están bajo nuestro control. Si la causa alcanzada no puede ser cambiada o no es un proceso, siga preguntando por qué hasta que se identifique una causa raíz viable. En el ejemplo del tornado, la siguiente respuesta a "¿por qué?" Podría ser: "Nuestros procedimientos de emergencia y contingencia no abordaron suficientemente los desastres naturales".


Implementar contramedidas

La investigación termina formulando y desplegando contramedidas. Estos deben ser distinguidos de simples "soluciones". Una solución fija esta instancia del problema, pero sólo es un tratamiento, no una cura. Contramedidas son más robustos, y consisten en un conjunto de acciones dirigidas a la prevención de la causa se vuelva a producir.

Si la contramedida planificada no es factible, pregunte "¿por qué?". Podría ser que usted realmente no ha identificado una causa raíz que está bajo su control. Si las contramedidas son más costosas o consumen más tiempo que tratar el problema, trate de rediseñarlo. Las contramedidas deben hacer tan pocos cambios como sea posible, mientras se sigue eliminando la causa raíz.

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¿Quién está preguntando?

Los 5 porqués sale de la filosofía de Genchi Genbutsu (現地現物), a menudo traducido como "ir y ver" de Toyota. Esto se debe a que, a diferencia de otros análisis de causa raíz, los 5 por qué se originan con las personas más cercanas al proceso. No requiere habilidades especiales, o entrenamiento estadístico, sólo una familiaridad con el proceso bajo consideración. Incluso los laicos pueden realizar el análisis, con un poco de ayuda de expertos o materiales de referencia.

Es vital que la gente que pregunta "¿por qué?" Son las personas que conocen el sistema que está roto. Si las personas que realizan la investigación no están familiarizadas con el proceso, no serán capaces de construir una cadena causal robusta. Esto no significa que la gerencia debe ser excluida de una investigación de 5 Whys; Ellos necesitan entender lo que salió mal y son actores importantes en el diseño y despliegue de contramedidas. Sin embargo, la gerencia debe retroceder y permitir que los expertos del dominio lideren el análisis.

¿Por qué los análisis?

Rastrear los problemas de nuevo a su causa raíz es un proceso inherentemente narrativo. Cada evento en la cadena de causalidad está vinculado, y debe crear una narrativa coherente. Los storyboards sirven a este esfuerzo como ayudas de pensamiento, pero también para comunicar a los interesados ​​lo que salió mal y cómo se arreglará. Debido a que la causa raíz es siempre un proceso, y las contramedidas deben ser diseñadas para mejorar ese proceso, los resultados de una rigurosa investigación de 5 Whys será una narrativa de cómo el problema nunca volverá a suceder.

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5 Plantillas de análisis de causa / causa raíz

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