Když se něco pokazí, obzvláště v rozsáhlé organizaci, může existovat instinkt, který by ukázal prsty a posun viny. To pravděpodobně nejde o nejlepší způsob, jak tomu zabránit v budoucnu. Sakichi Toyoda, zakladatel společnosti Toyota Motor Company, vyvinul proces "5 Whys", typ analýzy příčin, který identifikoval a vyřešil problémy, které vznikly v rámci společnosti. Od té doby byla široce přijata jako součást štíhlé výroby, metody Kaizen a Six Sigma.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Skluzavka: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Skluzavka: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Skluzavka: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Skluzavka: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Skluzavka: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Skluzavka: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Skluzavka: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.