Het koninkrijk werd verloren. Concreet: het kasteel en het platteland werden in brand gestoken door een draak.
4 Waarom
Er was geen manier om de draak instelling dingen stoppen in brand.
5 Waarom
De draak versloeg de gemonteerde ridder in de strijd.
De Root Cause
het paard van de ridder weigerde om bereden te worden.
Tegenmaatregelen
Het paard had een schoen verloren.
De smid heeft het juiste aantal spijkers niet in beslaan van het paard.
Bij gebrek aan een spijker, werd het koninkrijk verloren.
De Royal Horseshoe Inspectie Afdeling zal een checklist voor alle smeden maken in het koninkrijk te volgen bij het schoeien van een paard, zodat er geen spijkers worden vergeten in de toekomst.
Royal Horseshoe Inspectie Checklist
Sukurta daugiau nei 30 milijonų siužetinių lentelių