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5 Porquês - Ferramentas de análise de causa raiz
Storyboard Tekst
Dia: 1
Articular o Problema
• Específico e claro • Acordado • Entendido por todos
Dia: 2
Construir uma Cadeia Causal
• Continue perguntando: "Por que esse efeito ocorreu?" • As causas devem ser necessárias e suficientes para efeitos • Geralmente, 5 vezes é suficiente
Dia: 3
Identificar a Causa Raiz
• Sem esta causa, não haveria problema • Esta causa sozinha causou o problema • Um processo corrigível, não uma pessoa
Dia: 4
Implementar Contramedidas
Lista de Verificação da Royal Horseshoe Inspection
• Endereçar a causa raiz e não os sintomas • Evitar que o problema ocorra de novo • Não é mais complicado ou caro do que o necessário
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