• • specifico e chiaro Concordato • compreso da tutti
Gleiten: 2
Costruire una Catena Causale
• continuare a chiedere: "Perché si è verificato questo effetto" • Le cause devono essere necessari e sufficienti per gli effetti • In generale, 5 volte è sufficiente
Gleiten: 3
Identificare la Causa Principale
• Senza questa causa, non ci sarebbe alcun problema • Questa causa da solo ha causato il problema • Un processo risolvibile, non una persona
Gleiten: 4
Distribuire Contromisure
Reale Lista di Controllo a Ferro di Cavallo
• Addresse la causa principale, non i sintomi • evitare che il problema si ripeta mai • Non è più complicato o costoso del necessario
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