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תיאור Storyboard

5 Porquês - Ferramentas de análise de causa raiz

טקסט Storyboard

  • שקופית: 1
  • Articular o Problema
  • • Específico e claro • Acordado • Entendido por todos
  • שקופית: 2
  • Construir uma Cadeia Causal
  • • Continue perguntando: "Por que esse efeito ocorreu?" • As causas devem ser necessárias e suficientes para efeitos • Geralmente, 5 vezes é suficiente
  • שקופית: 3
  • Identificar a Causa Raiz
  • • Sem esta causa, não haveria problema • Esta causa sozinha causou o problema • Um processo corrigível, não uma pessoa
  • שקופית: 4
  • Implementar Contramedidas
  • Lista de Verificação da Royal Horseshoe Inspection
  • • Endereçar a causa raiz e não os sintomas • Evitar que o problema ocorra de novo • Não é mais complicado ou caro do que o necessário
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