Wanneer er iets misgaat, vooral in een grote organisatie, kan er een instinct zijn om vingers te wijzen en de schuld te verschuiven. Dit is waarschijnlijk niet de beste manier om te voorkomen dat het probleem zich in de toekomst voordoet. Sakichi Toyoda, de oprichter van Toyota Motor Company, ontwikkelde het '5 Whys' -proces, een soort oorzaakanalyse, om problemen die zich binnen het bedrijf voordeden te identificeren en oplossen. Het is sindsdien algemeen aangenomen als onderdeel van lean manufacturing, Kaizen en Six Sigma methodologie.
The kingdom was lost. Specifically: the castle and countryside were set on fire by a dragon.
Dia: 2
1st Why
There was no way to stop the dragon setting things on fire.
Dia: 3
2nd Why
The dragon defeated the unmounted knight in battle.
Dia: 4
3rd Why
The knight's horse refused to be ridden.
Dia: 5
4th Why
The horse had lost a shoe.
Dia: 6
5th Why
The blacksmith did not use the correct number of nails in shoeing the horse.
Dia: 7
The Root Cause
For want of a nail, the kingdom was lost.
Dia: 8
Countermeasures
Royal Horseshoe Inspection Checklist
The Royal Horseshoe Inspection Department will make a checklist for all blacksmiths in the kingdom to follow when shoeing a horse, so that no nails are forgotten in the future.