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¿Cuáles son los 5 Porqués

Análisis de Causa Raíz

Por Nathanael Okhuysen

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Los 5 porqués de Sakichi Toyoda




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Cuando algo sale mal, especialmente en una organización grande, puede haber un instinto de señalar con el dedo y cambiar la culpa. Sin embargo, probablemente esta no sea la mejor manera de evitar que surja el problema en el futuro. Sakichi Toyoda, el fundador de Toyota Motor Company, desarrolló el proceso "5 Porqués", un tipo de análisis de causa raíz, para identificar y solucionar problemas que surgieron dentro de la empresa. Desde entonces, se ha adoptado ampliamente como parte de la fabricación ajustada, Kaizen y la metodología Six Sigma.

Cualquiera que haya estado cerca de un niño de tres años reconocerá de inmediato los fundamentos de una investigación de 5 Whys. Como su nombre lo indica, el trabajo principal del análisis es seguir preguntando "¿por qué?" Hasta que se alcanza la causa raíz de un problema. No hay una regla que indique que debe detenerse a las cinco, pero por lo general dentro de cinco repeticiones es suficiente.

Pasos de un análisis de 5 porqués


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5 Whys Overview
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Articular el problema

Antes de que pueda preguntar por qué ocurrió un problema, es necesario articular cuál es el problema. El problema debe ser lo más específico posible sin simplificar demasiado. Esta especificidad ayuda a garantizar que todos puedan ponerse de acuerdo sobre cuál es el problema en realidad y evitar situaciones de ciegos y elefantes.

Más allá de simplemente acordar cuál es el problema, todos los involucrados deben comprender, al menos en un nivel básico, cuál es el problema. Si la formulación del problema es demasiado técnica, la consulta puede no incluir a todos en la mesa. Si es demasiado vago o amplio, la investigación se volverá confusa e improductiva.


Crear una cadena causal

Una vez que el problema se ha articulado, comienza el interrogatorio. Como su nombre lo indica, este es el corazón de la investigación. Comenzando con el problema, pregunta por qué ocurrió. El problema es un efecto, intenta articular la causa del mismo.

Es esencial que este proceso se tome lentamente. Saltar a conclusiones invita a error y corre el riesgo de confundir los síntomas y las causas. Cuando se complete, cada conexión será lógica y la causa raíz se puede rastrear al problema mediante una serie de instrucciones "y por lo tanto".

Es necesario que cada "¿por qué?" Se responda con una causa que sea necesaria y suficiente para causar el paso anterior. "Necesario" significa que si no fuera por la causa, el efecto no ocurriría. "Suficiente" significa que la causa es suficiente para que el efecto suceda por sí mismo. Si no hay una causa suficiente singular, podría ser necesario seguir dos líneas paralelas de investigación o considerar el uso de un método de solución de problemas diferente.


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Necessary and Sufficient Conditions
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Identificar una causa raíz

Después de cinco (más o menos) iteraciones de "¿por qué?" Se debe alcanzar una causa raíz. Si el análisis se ha realizado correctamente, la eliminación de esta causa raíz evitará el error en el futuro. Esto puede verificarse comenzando con la causa raíz y trabajando nuevamente la cadena de causalidad.

La causa raíz siempre debe apuntar al proceso. Este es un aspecto esencial, pero a menudo pasado por alto del método de 5 porqués. Un adagio común en este sentido es: "la gente no falla, los procesos sí". Del mismo modo, no es útil señalar las causas raíz que están fuera de nuestro control, como culpar al problema de un tornado. Los procesos están bajo nuestro control. Si la causa alcanzada no se puede cambiar o no es un proceso, sigue preguntando por qué hasta que se identifique una causa raíz viable. En el ejemplo del tornado, la siguiente respuesta al "¿por qué?" Podría ser: "Nuestros procedimientos de emergencia y contingencia no abordaron suficientemente los desastres naturales".


Implementar contramedidas

La investigación finaliza formulando y desplegando contramedidas. Estos deben distinguirse de simples "soluciones". Una solución soluciona esta instancia del problema, pero es solo un tratamiento, no una cura. Las contramedidas son más robustas y consisten en un conjunto de acciones destinadas a evitar que vuelva a ocurrir la causa raíz .

Si la contramedida planificada no es factible, pregunte "¿por qué?". Podría ser que realmente no haya identificado una causa raíz que esté bajo su control. Si las contramedidas son más costosas o requieren más tiempo que tratar el problema, intente rediseñarlo. Las contramedidas deben realizar el menor número de cambios posible, y al mismo tiempo eliminar la causa raíz.


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Expanded 5 Whys
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¿Quién está preguntando?

Los 5 porqués provienen de la filosofía de Toyota de Genchi Genbutsu (現 地 現,), a menudo traducida como "ir y ver". Esto se debe a que, a diferencia de algunos otros análisis de causa raíz, los 5 porqués están destinados a originarse con las personas más cercanas al proceso. No requiere habilidades especiales o capacitación estadística, solo una familiaridad con el proceso bajo consideración. Incluso los legos pueden realizar el análisis, con un poco de ayuda de expertos o materiales de referencia.

Es vital que las personas que preguntan "¿por qué?" Sean las personas que conocen el sistema que está roto. Si las personas que realizan la investigación no están familiarizadas con el proceso, no podrán construir una cadena causal sólida. Esto no significa que la gerencia deba ser excluida de una investigación de 5 Whys; necesitan comprender qué salió mal y son partes interesadas importantes en el diseño y despliegue de contramedidas. Sin embargo, la administración debería dar un paso atrás y permitir que expertos de dominio lideren el análisis.

Storyboarding 5Why analiza

Trazar los problemas a su causa raíz es un proceso inherentemente narrativo. Cada evento en la cadena de causalidad está vinculado, y debe crear una narración coherente. Los guiones gráficos sirven a este esfuerzo como elementos de pensamiento, pero también para comunicar a las partes interesadas lo que salió mal y cómo se solucionará. Como la causa raíz siempre es un proceso, y las contramedidas deben diseñarse para mejorar ese proceso, los resultados de una investigación rigurosa de 5 Whys serán una narración de cómo el problema nunca volverá a suceder.


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Widget 5 Whys
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5 Porqués / Plantilla de análisis de causa raíz


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