Expediente clínico
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- Hola Chris, ¿Qué tal tus vacaciones en el hospital?
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- ¿Hoy desayunaste chistes de malos o qué? Claro que me la paso muy aburrido aquí, aparte me siento como conejillo de indias.
- ¿De qué estas hablando? Jajaja, ya te volviste loco.
- ¡Te lo digo enserio! Cada que alguien viene a hacerme algo me traen una hoja para firmar.
- Lo poco que he leído dice cosas como: muerte, coma, desangrarse. ¡Creo que realmente están experimentando conmigo!
- ¡TOC!¡TOC!
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- Tal vez si ya quedo loco...
- Ahí vienen de nuevo, cualquier cosa estoy dormido.
- Señor Jiménez, voy a entrar
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- Hola, soy la amiga de Chris
- Buenos días, soy la doctora Sonia a cargo del señor Jimenes
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- Nada de eso doctora. ¡Chris, levantate y explicale tus locuras a la doctora
- ¿El señor Jiménez esta dormido? Le traía buenas noticias.
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- Luego me dicen que es para un tal expediente clínico, yo no se para que esa persona quiere tanto papel.
- Doc, es que me hacen firmar cada cosa cuando vienen a hacer cada procedimiento y esos papales tienen escrito muerte y coma
- Señor Jiménez, ese tal expediente clínico no es una persona, es una recopilación de documentos acerca de cada cosa que se le realiza o que se le indica a usted.
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- Y entonces, ¿para quién es tanto papeleo?
- Ponganse cómodos y dejenme explicarles acerca del expediente clínico que es muy importante para nosotros y para usted
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- El expediente clínico es el registro de la atención en salud que se le dio a usted de parte de cualquier persona que trabaje en el área de la salud. Desde contener notas de su progreso por día hasta las famosas cartas de consentimiento que usted menciona. Tener la aprobación de usted después de hablar acerca de que proceso se le va a realizar, en que le va a ayudar y que riesgos puede obtener es muy importante, y por lo tanto debe leer todos los documentos que se le dan y preguntar ante cualquier cosa que no entienda. También es importante que el medico, enfermero o cualquier otra persona que le brinde esta atención le hable en un lenguaje sencillo.
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- ¡AH! He visto a médicos y enfermeros con unas carpetas, algunas son pequeñas pero otras, parecen un libro de medicina. ¿Esos son los expedientes?
- Si, también los he visto, realmente hay muchos que son muy grandes, ¿el mío también estará así?
- Si, esos son. Hay diferentes tipos de expedientes, como los electrónicos, pero el tamaño de este varía por paciente.
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- El que tan lleno o no este un expediente clínico depende de las partes que lo conforman. Como todo documento debe tener una ficha de identificación del paciente (nombre, edad, sexo, afiliación), una historia clínica (el montón de preguntas que le hacen cuando recibe su atención y que incluye cuestiones que parecen tontas pero que pueden determinar un diagnóstico médico; junto con una exploración física). Si le hicieron estudios de laboratorio (le tomaron muestras o sangre) o de imagen (como radiografías o tomografías) deben ir dentro. Sus diagnósticos, pronósticos, indicaciones terapéuticas, es decir, su tratamiento farmacológico o no farmacológico...
- EXPEDIENTECLÍNICONo. 1234/2025Nombre:_____________Sexo:____Edad:______No. de cama:_______
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- ...si requiere cirugía (si tuvo o va a tener cirugía son otros documentos que se integran), las notas de evolución, interconsultas (si vino alguien de otro servicio a tratarlo o revisarlo), si tuvo transfusiones de sangre o cualquier otro derivado de la sangre, notas de enfermería (un documento extenso de su atención de parte de este servicio), los egresos, cartas de consentimiento, y si lamentablamente el paciente muere, el acta de defunción también se añade.
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- Solo llevo unos días aquí, no me imagino los que tienen su expediente muy lleno. Doc, ya se que es para tener todo acerca de los pacientes, pero ademas de eso, ¿tiene otras funciones?
- Realmente son demasiados documentos que lleva
- Más de las que imaginan.
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- La atención en salud no solo es dada por médicos, sino que, en este equipo se incluyen enfermería, psicología, laboratorio, nutrición, e incluso trabajo social, entre muchos otros. Es por eso que se debe tener actualizado este expediente en la medida de lo posible para dar una buena atención en salud, y también es como una evidencia ante las demandas de una mala práctica médica. Y por último y no menos importante, puede servir a otros profesionales de la salud acerca de algún caso nuevo o en la enseñanza de nuevos profesionales; así como también, sirve para la estadísticas de enfermedades o situaciones que nos sirvan en la práctica médica. Todo esto siempre manteniendo la confidencialidad del paciente.
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- Hasta me dan ganas de llevarme mi expediente jajaja. Sería interesante verlo, pero supongo que no se puede.
- Realmente tiene muchas funciones
- Claro que puedes ver tu expediente, simplemente debes hacer una correcta solicitud de este a la Unidad de Transparencia del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, y también es uno de tus derechos.
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- Realmente hemos aprendido nueva información de utilidad y que no todos los médicos comparten.
- Si si, gracias
- Me alegra que les interese saber de esto también. Por cierto, yo venía a compartir buenas noticias: hoy será dado de alta, señor
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- ¡Esas si son buenas noticias!
- FIN
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